與(yu)城鎮(zhen)職工醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)相比(bi)，城鄉(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)可持續性相對較(jiao)弱，這主要源自(zi)其(qi)籌(chou)資水平處于低位，且過(guo)于依賴財(cai)政補(bu)貼(tie)。另一方面，由于醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)整體控(kong)費能力不高，導致醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金的(de)開(kai)支增(zeng)(zeng)速連年(nian)(nian)(nian)超越收(shou)入增(zeng)(zeng)速，城鄉(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)情況尤為(wei)嚴重。在(zai)2012-2018年(nian)(nian)(nian)這7年(nian)(nian)(nian)中(zhong)，城鄉(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)基(ji)(ji)本醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)(ji)金有六(liu)年(nian)(nian)(nian)支出增(zeng)(zeng)速超過(guo)收(shou)入增(zeng)(zeng)速，且這七年(nian)(nian)(nian)中(zhong)城鄉(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)基(ji)(ji)本醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)的(de)開(kai)支增(zeng)(zeng)速有3年(nian)(nian)(nian)超過(guo)40%，可見城鄉(xiang)居(ju)(ju)民(min)(min)基(ji)(ji)本醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)在(zai)費用增(zeng)(zeng)長方面需要更多控(kong)制措施。

       在近日發(fa)布的《國(guo)家(jia)醫療保(bao)障局 財政(zheng)部關于做好2019年城鄉居(ju)民基本(ben)醫療保(bao)障工作的通知》(下(xia)稱《通知》)中(zhong)明確(que)提(ti)到：“鞏固提(ti)高(gao)政(zheng)策(ce)范圍內住院費用(yong)(yong)報銷比例，建立健全城鄉居(ju)民醫保(bao)門(men)診(zhen)費用(yong)(yong)統(tong)籌及(ji)支付機制，重(zhong)點(dian)保(bao)障群眾負擔(dan)較重(zhong)的多發(fa)病、慢性病。把高(gao)血(xue)壓、糖尿(niao)病等門(men)診(zhen)用(yong)(yong)藥納(na)入醫保(bao)報銷，具(ju)體方案另行制定。實行個人(家(jia)庭)賬(zhang)(zhang)戶的，應于2020年底(di)前取消，向門(men)診(zhen)統(tong)籌平穩(wen)過渡;已取消個人(家(jia)庭)賬(zhang)(zhang)戶的，不得恢復(fu)或變相設置。”

       這也意味著爭論(lun)多年的(de)(de)取消醫保(bao)個人賬(zhang)戶以及(ji)推開門診統籌的(de)(de)方案即將在城鄉居民醫保(bao)中(zhong)實(shi)施。

       醫保的個(ge)(ge)人賬戶(hu)早有(you)爭議，其弊端包括賬戶(hu)資金沒有(you)被合(he)理有(you)效利(li)用(yong)，在零(ling)售端的濫用(yong)及套(tao)現，賬戶(hu)資金不盤(pan)活即貶(bian)值等多個(ge)(ge)方面。多年來針對個(ge)(ge)人賬戶(hu)提(ti)出的改變辦法主要是門診統籌，逐步縮減或(huo)取消(xiao)個(ge)(ge)人賬戶(hu)。

       中國的(de)(de)(de)醫保賬戶儲蓄特性雖(sui)符合(he)文化特點，但在(zai)門診支(zhi)(zhi)出上并沒有保險的(de)(de)(de)保障功能，只是用戶在(zai)支(zhi)(zhi)出自己(ji)歷年的(de)(de)(de)賬戶余額。一(yi)旦用戶出現較高(gao)的(de)(de)(de)醫療費用，比如慢(man)性病(bing)或急癥住院，需要(yao)長期服(fu)藥和(he)治療，甚至包(bao)括一(yi)些自費藥和(he)項目，醫保儲蓄賬戶很(hen)難(nan)支(zhi)(zhi)持。

       而且(qie)，城鄉居(ju)民醫(yi)保(bao)的(de)(de)(de)(de)主要開支(zhi)(zhi)在住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)，如果在低繳費水(shui)平的(de)(de)(de)(de)基(ji)礎上還(huan)提供個帳資金(jin)，將影(ying)響基(ji)金(jin)整體的(de)(de)(de)(de)可(ke)持續性，尤其(qi)是針(zhen)對大(da)病醫(yi)保(bao)的(de)(de)(de)(de)支(zhi)(zhi)撐力(li)度。城鄉居(ju)民基(ji)本醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)2016年的(de)(de)(de)(de)總開支(zhi)(zhi)為4370億(yi)元，其(qi)中84%是住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)開支(zhi)(zhi)，而住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)只占城鄉居(ju)民基(ji)本醫(yi)保(bao)享受(shou)待遇(yu)人(ren)次的(de)(de)(de)(de)7%。從數據(ju)可(ke)見，城鄉居(ju)民醫(yi)保(bao)的(de)(de)(de)(de)開支(zhi)(zhi)集中在住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)，開通(tong)個帳不僅(jin)將分流部(bu)分資金(jin)到門診，也將減(jian)少基(ji)金(jin)覆蓋住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)賠(pei)付的(de)(de)(de)(de)能力(li)。

       比(bi)如，2019年湖南省城鄉居(ju)民醫保個(ge)人(家庭)賬戶資金共需(xu)劃撥125.7億元，可用于住院(yuan)統籌資金規模將(jiang)減少57.5億元。

       因此，取消醫保個(ge)帳首先(xian)從城鄉居民(min)醫保開(kai)始，并配套門診統籌，將對市場產生較大(da)的影響。

       首先(xian)，利好基層(ceng)和醫聯(lian)體。

       將個(ge)人(ren)賬戶取消而實行(xing)(xing)門診(zhen)(zhen)統(tong)籌，則有一(yi)部分過去(qu)選(xuan)擇購(gou)買零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店OTC的病人(ren)可能轉化到(dao)基(ji)(ji)層(ceng)。這(zhe)(zhe)(zhe)類(lei)病人(ren)通常是(shi)小病病人(ren)，不愿意去(qu)醫(yi)院就(jiu)診(zhen)(zhen)，也沒有處方，就(jiu)直(zhi)接在醫(yi)保定點零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店購(gou)買OTC，這(zhe)(zhe)(zhe)種(zhong)情況目前也可以使(shi)用(yong)(yong)醫(yi)保個(ge)人(ren)賬戶里(li)的資金購(gou)藥(yao)(yao)。但如果個(ge)人(ren)賬戶被取消，從零(ling)售(shou)藥(yao)(yao)店購(gou)買OTC就(jiu)屬(shu)自費，原使(shi)用(yong)(yong)個(ge)帳的用(yong)(yong)戶出(chu)于這(zhe)(zhe)(zhe)個(ge)考慮會轉向就(jiu)診(zhen)(zhen)和開藥(yao)(yao)相對方便的基(ji)(ji)層(ceng)機(ji)構，一(yi)旦實行(xing)(xing)門診(zhen)(zhen)統(tong)籌，在這(zhe)(zhe)(zhe)些基(ji)(ji)層(ceng)機(ji)構看門診(zhen)(zhen)并配(pei)藥(yao)(yao)就(jiu)可享受一(yi)定比(bi)例的報(bao)銷。

       在這種轉化背景下，必(bi)須配合(he)另外(wai)兩個(ge)(ge)條件才能真正做到從(cong)個(ge)(ge)人賬戶(hu)到門診統籌后，醫保(bao)資(zi)金真正有(you)效(xiao)地利(li)用。

       第一，基層的藥(yao)品(pin)可及性。部分過去購買OTC的病人(ren)也可能(neng)因為(wei)其想要的藥(yao)在基層無法獲得而(er)轉化到三(san)級醫院就診，如果(guo)是(shi)這樣，則(ze)并沒有減輕醫保基金使用的壓(ya)力(li)，反倒將病人(ren)導(dao)流到價格最高的三(san)級醫院，增(zeng)加了(le)支出(chu)。因此，如果(guo)取消個人(ren)賬戶(hu)，則(ze)必須保證(zheng)基層的藥(yao)品(pin)可及性。

       第二(er)，對檢查(cha)(cha)的嚴格管理。過去零(ling)售藥店購買OTC的支出還僅(jin)是藥品(pin)，如果轉化到醫(yi)療機構，則可能增加檢查(cha)(cha)費用，如果出現為了增加收入而多用檢查(cha)(cha)的情況，則也(ye)無法達到醫(yi)保基金(jin)的有(you)效(xiao)使用這一(yi)目的。因此，配合檢查(cha)(cha)管控也(ye)是必要條件(jian)。

      其次，對零售(shou)藥店帶來沖擊。

      中國的(de)(de)零售(shou)藥(yao)店以(yi)消費品和OTC藥(yao)品為主，消耗了較大(da)的(de)(de)營銷(xiao)成(cheng)本(ben)，銷(xiao)售(shou)成(cheng)本(ben)與行(xing)政成(cheng)本(ben)兩者相(xiang)加占總收入的(de)(de)比例通(tong)常在30%左右(you)(you)，而以(yi)處方藥(yao)銷(xiao)售(shou)為核心的(de)(de)美國零售(shou)藥(yao)店只有22%左右(you)(you)。

      如果取(qu)消醫保個人賬戶，則OTC業務會受到(dao)極大影響，這一板塊目(mu)前仍是零售藥(yao)店(dian)的(de)命脈。從青(qing)島在社區(qu)實行(xing)門診(zhen)(zhen)統籌的(de)發展情況(kuang)來(lai)看，對社區(qu)進行(xing)門診(zhen)(zhen)統籌對當地零售藥(yao)店(dian)的(de)壓力(li)非常(chang)明顯(xian)。截止(zhi)2016年(nian)(nian)初，青(qing)島市(shi)食藥(yao)監局的(de)數據顯(xian)示，藥(yao)店(dian)由2013年(nian)(nian)底的(de)4800多(duo)家(jia)減(jian)少(shao)至3206家(jia)，減(jian)少(shao)了33.2%。

      目前在(zai)醫(yi)(yi)改(gai)降低(di)(di)藥品(pin)價格(ge)的大環(huan)境下(xia)，特別(bie)是4+7帶(dai)量采購之(zhi)后(hou)，逐(zhu)漸出現藥品(pin)價格(ge)在(zai)醫(yi)(yi)院低(di)(di)于零售藥店的情況，取消個人賬(zhang)戶后(hou)，零售藥店的競爭實力將進一(yi)步削弱(ruo)。

      最后，門(men)診統籌將加大醫保對(dui)基層(ceng)的監管，引(yin)發基層(ceng)市場洗(xi)牌。

      雖然取消個帳(zhang)和加速(su)門(men)診(zhen)統籌都有利于(yu)(yu)基(ji)層，但(dan)由(you)于(yu)(yu)中國基(ji)層整體技術能力(li)偏(pian)弱(ruo)，門(men)診(zhen)病人更多的是將(jiang)其(qi)視為(wei)開藥手(shou)段，這導(dao)致基(ji)層醫(yi)保浪費(fei)和流失嚴重。近日北京(jing)市醫(yi)保局表示，一(yi)些(xie)醫(yi)療機(ji)構引導(dao)患者過度就醫(yi)，有社區一(yi)級的醫(yi)療機(ji)構，年醫(yi)療費(fei)用最高的竟達近億元。

      如(ru)果醫保推動(dong)門(men)診統籌展開，勢必將加大(da)對基(ji)層醫療機構的監管(guan)，從而推動(dong)基(ji)層診療規范化，當(dang)前存在基(ji)層市場的問題將提(ti)早(zao)獲得治理，這對希望借(jie)助基(ji)層等第三終端來拓展的藥(yao)企和器械機構都將帶來較(jiao)大(da)影響。

      總(zong)之，取(qu)消居民醫保個帳(zhang)和加速門診統(tong)籌的推進都將深入影(ying)響(xiang)基層(ceng)市(shi)場(chang)，尤其是縣級以下的農村市(shi)場(chang)，對市(shi)場(chang)的判(pan)斷需(xu)要(yao)及早(zao)做出(chu)改變。